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《上海市電子病歷管理辦法》
第一章 總則
第一條（立法目的）
為促進我市電子病歷的應用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結合我市實際情況制定本辦法。
第二條（適用范圍與實施步驟）
本辦法適用于電子病歷當事人在本市行政區(qū)域內運用電子病歷進行的各類醫(yī)療活動。
第三條（主管部門及其職責）上海市衛(wèi)生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責是：
（一）制訂并實施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；
（二） 負責醫(yī)療機構實施電子病歷的審批工作；
（三） 指導、協(xié)調電子病歷的實施；
（四） 監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；
（五）保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。
第四條（醫(yī)療機構電子病歷管理部門職責）
（一） 貫徹執(zhí)行國家有關電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；
（二） 制定本單位電子病歷工作的各項規(guī)章制度；
（三） 保證電子病歷的安全運作；
（四）負責對本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務培訓。
第六條（實施原則）
參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。
第二章 電子病歷實施的基本要求
第七條 （醫(yī)療機構準入）
（一）實施電子病歷的醫(yī)療機構應當向上海市衛(wèi)生局提出申請，經審批后實施。
（二）醫(yī)療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件：
1. 具有保證電子病歷實施的技術設施。
2.使用衛(wèi)生行政主管部門認可的電子病歷軟件、標準代碼和接口。
3.具備保證電子病歷實施的各種安全措施。
4. 專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。
5. 法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。
第八條 （醫(yī)療機構的義務）
實施電子病歷的醫(yī)療機構應遵循以下義務：
（一）實施電子病歷的醫(yī)療機構應公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實施電子病歷資格的證明等。
（二）實施電子病歷的醫(yī)療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。
（三）實施電子病歷的醫(yī)療機構必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。
第九條 （電子病歷系統(tǒng)運行要求）
（一）電子病歷系統(tǒng)必須在相關的診療環(huán)境或診療區(qū)域內使用。
（二） 用于電子病歷的計算機系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》有關安全性、穩(wěn)定性的要求。
（三） 電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產品。
（四） 電子病歷系統(tǒng)的術語、編碼等應符合國家行業(yè)標準。
（五） 電子病歷系統(tǒng)運行時間必須準確，時間記錄必須完整。
第十條 （認證制度）
本市電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的醫(yī)療機構、電子病歷備份站點應當到國家批準的認證機構申領數字認證證書。電子病歷當事人也可以到認證機構申領數字認證證書。
第十一條 （電子病歷簽字）
（一） 實施電子病歷的醫(yī)療機構應當采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。
（二）簽字人可以選用數字證書管理機構（CA）提供的簽字服務，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機制。所有簽字機制均須獲得相關主管部門的批準。
（三）簽字人應合理使用自己的電子簽字，避免他人越權使用簽字設備。在簽字設備損壞、被盜或遺失的情況下，應及時通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機構。
（四）電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進入電子病歷系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷生成的時間；確認使用自動電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進入自動電子簽字系統(tǒng)的首次時間，視為電子病歷的生成時間。
第三章 電子病歷建立
第十二條 （建立原則）
（一） 電子病歷的建立應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。
（二）電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。
（三）電子病歷的建立應按照規(guī)定的程序進行。
（四）建立電子病歷的醫(yī)務人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。
（五）醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。
第十三條 （書寫要求）
醫(yī)療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求
（一）電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。
（二）電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。
第十四條 （病歷簽收）
（一）醫(yī)務人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應使用電子簽字進行確認。
（二）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷，應當經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改，經電子簽字后方可生效。
第十五條 （完成時限）
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