桂林市醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)(以下簡稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標(biāo)就是：依據(jù)《國院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》相關(guān)精神，建立一套覆蓋全市有關(guān)單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險改革制度要求的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化、科學(xué)化。具體說要從以下幾方面來保證目標(biāo)的實現(xiàn):
桂林市醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)
醫(yī)療保險制度的改革與完善,是我國經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。根據(jù)國務(wù)院關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革擴(kuò)大試點的意見,全國已有一些城市進(jìn)行了試點,并取得了初步成果。在這一進(jìn)程中,計算機(jī)技術(shù)作為保障和推進(jìn)醫(yī)保改革的實施手段,顯示了其重要的作用。可以說,一套先進(jìn)實用的醫(yī)療保險信息系統(tǒng),是醫(yī)療保險體制改革順利進(jìn)行的有力保證。
一、系統(tǒng)目標(biāo)
桂林市醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)(以下簡稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標(biāo)就是：依據(jù)《國院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》相關(guān)精神，建立一套覆蓋全市有關(guān)單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險改革制度要求的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)療保險體系的業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化、科學(xué)化。具體說要從以下幾方面來保證目標(biāo)的實現(xiàn):
（1）建立基本數(shù)據(jù)庫
建立醫(yī)保管理中心的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),集中存放參保單位、個人和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的基本信息、參保費用、各類醫(yī)療數(shù)據(jù)、卡信息等；
（2）業(yè)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化
允許定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理中心利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行實時、非實時信息傳輸、處理結(jié)算要求及統(tǒng)計分析；支持參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生就醫(yī)行為時的醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)處理要求；
（3）建立廣域網(wǎng)
將醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院、藥店、銀行等相連,為建設(shè)未來覆蓋全社會的社會保險網(wǎng)絡(luò)體系奠定堅實的基礎(chǔ)。
二、系統(tǒng)的設(shè)計原則
根據(jù)上述分析，桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)的設(shè)計必須遵循“統(tǒng)一規(guī)則、分段目標(biāo)、穩(wěn)步實施、不斷完善”的總體原則。在系統(tǒng)方案選擇和開發(fā)中應(yīng)體現(xiàn)以下幾個具體原則:
（1）先進(jìn)性和成熟性原則
采用全球目前先進(jìn)的、穩(wěn)定的、具備良好擴(kuò)展性的主機(jī)平臺，配合先進(jìn)的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)處理的完整性和可靠性，應(yīng)用當(dāng)前最流行的中間件技術(shù),提供一個層次清晰、安全高效的接口環(huán)境以滿足今后系統(tǒng)的開放性和易擴(kuò)充性；同時采用Object-Oriented面向?qū)ο蟮木幊碳夹g(shù)，以保證系統(tǒng)使用的方便性和靈活性。
（2）可靠性原則
實行醫(yī)療制度改革關(guān)系到社會全體職工的身體健康、家庭和睦進(jìn)而影響到社會穩(wěn)定，因此設(shè)計系統(tǒng)必須從更高的可靠性角度出發(fā)，對電腦系統(tǒng)的各組成部分進(jìn)行慎重的設(shè)計、選型和備份，從而保證系統(tǒng)能夠穩(wěn)定、不間斷、抗干擾地運行。
（3）開放性原則
由于本系統(tǒng)目前與各醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)以及參保單位的各類網(wǎng)絡(luò)平臺必須保持緊密的聯(lián)系，同時，考慮到系統(tǒng)今后將會與其他更多的異構(gòu)電腦管理系統(tǒng)（如各縣級系統(tǒng)、其他城市系統(tǒng)以及INTERNET互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)）相連，再加上信息產(chǎn)業(yè)日新月異，因此，符合國際標(biāo)準(zhǔn)的開放特性對系統(tǒng)今后的拓展、新技術(shù)的及時吸收和采用將起到重要的作用。
（4）靈活性的原則
因為醫(yī)療保險制度改革是一個在實踐中不斷完善的過程,今后本系統(tǒng)將不可避免的面臨著技術(shù)和需求的更新、結(jié)構(gòu)的調(diào)整、各類信息的擴(kuò)容等課題，因此，一個能夠充分滿足上述變化的系統(tǒng)是我們追求的目標(biāo)。
同時由于我國醫(yī)改體制尚處于改革試點階段，醫(yī)療保險的各項制度（如基金征繳比例、各類人員和病種的報銷政策、各種費用的結(jié)算方式等）需要不斷的完善，所以醫(yī)保系統(tǒng)的有關(guān)設(shè)計必須能適應(yīng)相應(yīng)政策的變化。
（5）通用性原則
系統(tǒng)設(shè)計應(yīng)做到應(yīng)用軟件與硬件平臺、操作系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)庫無關(guān)；設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)接口程序，通過中間件的采用保證各子系統(tǒng)可以獨立的運作和改進(jìn)維護(hù)；系統(tǒng)模塊的可伸縮性使得不同用戶的需求可以利用對各項功能的裁剪輕易實現(xiàn)。
（6）易用性原則
在設(shè)計應(yīng)用系統(tǒng)時應(yīng)盡量考慮參保人員和系統(tǒng)各環(huán)節(jié)操作員的方便使用,確保醫(yī)療保險正常業(yè)務(wù)的進(jìn)行。在現(xiàn)有的系統(tǒng)構(gòu)造和功能的基礎(chǔ)上,針對廣大用戶提出的合理化建議,能夠及時迅速地加以改進(jìn)完善。
三、桂林市醫(yī)保信息系統(tǒng)方案設(shè)計
（一）背景資料
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋的范圍包括市內(nèi)五城區(qū),應(yīng)參加保險的人員約23萬人，參保單位近2千家，涉及的一級以上醫(yī)院55家左右，以及定點藥店及廠礦醫(yī)務(wù)室200余家,醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)千人。桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的日常業(yè)務(wù)包括約23萬人的動態(tài)信息管理,保險費用繳納及個人醫(yī)療IC卡的發(fā)放,日均1萬多人次的門診和年均6萬人次的住院數(shù)據(jù)錄入、信息的處理加工及醫(yī)療費用的審核和結(jié)算。我市的三級及部份二級醫(yī)院已建立了自己的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，但各醫(yī)院采用的硬件平臺、網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫軟件、應(yīng)用軟件各異，彼此之間沒有建立通信聯(lián)系。
（二）總體規(guī)劃
醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是一個難度較大的課題,網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中的系統(tǒng)模式、結(jié)構(gòu)、軟硬件平臺的選擇都顯得尤為重要。在有限的經(jīng)費預(yù)算下,要快速、高質(zhì)量地建設(shè)社會保險網(wǎng)絡(luò),既要滿足今后全區(qū)、全國聯(lián)網(wǎng)的需要,又要兼顧本部門的各項業(yè)務(wù)管理的要求,這的確不是一件容易的事。
在系統(tǒng)建設(shè)方案的設(shè)計中,首先需要考慮的是硬件系統(tǒng)和子網(wǎng)結(jié)構(gòu)的設(shè)計。我國醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)基本歸屬三種模式:小型機(jī)、局域網(wǎng)、微機(jī)多用戶,在這三種模式的選擇中,最基本的選擇依據(jù)有三點:資金支持、參保人數(shù)和業(yè)務(wù)量。次要因素包括:本醫(yī)保機(jī)構(gòu)自動化基礎(chǔ)和技術(shù)實現(xiàn)的可行性等。在資金允許的前提下,參加人數(shù)決定了主機(jī)的存儲容量,業(yè)務(wù)量決定了工作站的基本臺數(shù)和擴(kuò)充臺數(shù),機(jī)構(gòu)內(nèi)的基礎(chǔ)技術(shù)支持決定了子系統(tǒng)硬件和子網(wǎng)結(jié)構(gòu)的整體布局。
根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)的特點,系統(tǒng)設(shè)計適合采用二級Client/Server模式,即建立市級醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心,在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)處理分中心。通過該方式既實現(xiàn)了“集中管理、分布處理”的業(yè)務(wù)需求,又能在保證數(shù)據(jù)高度一致、統(tǒng)一管理的前提下,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的合理分布。這不僅大大提高了整個系統(tǒng)處理信息的能力和效率，而且使得整個系統(tǒng)的安全性、可靠性和實用性大大增強。在市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)的中心服務(wù)器上建立全市參保人員、參保單位的數(shù)據(jù)庫,利用小型機(jī)提供的數(shù)據(jù)庫容錯技術(shù),實時刷新數(shù)據(jù)庫內(nèi)參保人員的全部有關(guān)信息。系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)為“醫(yī)保中心集中管理——定點機(jī)構(gòu)分布運作處理”的模式。
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)方案是根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及相關(guān)配套政策要求，通過對系統(tǒng)的需求、相關(guān)政策的詳細(xì)分析，在考察了多個試點城市的醫(yī)保系統(tǒng)后，結(jié)合各電腦開發(fā)商的建議而形成的方案。本方案在設(shè)計時充分考慮本市現(xiàn)在及未來3--5年的需要，集成了目前IT行業(yè)多項先進(jìn)技術(shù)包括IBM小型機(jī)、DB2大型數(shù)據(jù)庫、中間件技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊、數(shù)據(jù)倉庫、internet，涵蓋了目前醫(yī)保的所有職能。
本系統(tǒng)主要由數(shù)據(jù)庫主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)核心設(shè)備、客戶終端、系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫軟件、中間件及應(yīng)用軟件等幾部分組成，具體方案及設(shè)備選型詳見下文論述。
（三）應(yīng)用軟件設(shè)計
（1）應(yīng)用系統(tǒng)模塊設(shè)計
1．醫(yī)保中心信息系統(tǒng)
醫(yī)保中心信息系統(tǒng)包括投保管理、征繳管理、劃撥管理、醫(yī)療管理、審批管理、結(jié)算管理、財務(wù)管理、財務(wù)稽查、統(tǒng)計分析、通信管理、發(fā)制卡管理、系統(tǒng)管理、醫(yī)保政策管理等十三個子模塊。通過醫(yī)保中心信息系統(tǒng)完成參保基金征繳，個人醫(yī)療保險帳戶和統(tǒng)籌基金帳戶的建立和管理，發(fā)放存有個人信息的IC卡和醫(yī)療保險證，負(fù)責(zé)與銀行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算、參保人現(xiàn)金報銷、財務(wù)管理等常規(guī)業(yè)務(wù)。同時能夠及時動態(tài)地了解參保人員的醫(yī)療費用使用情況，以便于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。并能根據(jù)現(xiàn)實情況靈活地調(diào)整醫(yī)療保險的有關(guān)政策。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)
充分利用定點醫(yī)院的現(xiàn)有電腦系統(tǒng)的軟硬件，在前臺應(yīng)用軟件中增加針對參保人員的功能模塊，在醫(yī)院系統(tǒng)的服務(wù)器端加裝中間件軟件(其中在幾個主要醫(yī)院的服務(wù)器端裝載對應(yīng)于所用操作系統(tǒng)的Mqservers，其他機(jī)構(gòu)可以裝載Mqclient)，從而為醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起一個可靠的、安全的、互不影響的數(shù)據(jù)交換通道。對于新建立信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上采用Windows操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫采用SQLServer，網(wǎng)絡(luò)協(xié)議選用TCP/IP，客戶端操作系統(tǒng)選用Windows98/95，以Delphi4為前臺開發(fā)工具，醫(yī)保中心通過 DDN專線與大型定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連，對小型的醫(yī)療單位可采用單機(jī)操作方式，通過撥號方式與醫(yī)保中心保持聯(lián)系。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）管理系統(tǒng)主要包括門診管理、住院管理、藥房管理、財務(wù)管理、系統(tǒng)管理、通信管理、統(tǒng)計分析、綜合查詢等子模塊。
（2）應(yīng)用系統(tǒng)流程設(shè)計
醫(yī)療保險系統(tǒng)從業(yè)務(wù)上分四層(見下圖)：
最高層為醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)的信息查詢系統(tǒng),為政策的制定、宏觀調(diào)控提供查詢和統(tǒng)計分析服務(wù)。醫(yī)保管理中心(企業(yè)管理中心和事業(yè)管理中心)系統(tǒng)是醫(yī)改政策的實施和整個系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理、控制的核心。它包括醫(yī)療保險基金征集、醫(yī)療費用結(jié)算、IC卡及個人帳戶管理、現(xiàn)金報銷及綜合數(shù)據(jù)處理和審核監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)是指各定點醫(yī)院、醫(yī)療診所的前端業(yè)務(wù)處理系統(tǒng),也是一個面向個人就醫(yī)的服務(wù)窗口。它包括就醫(yī)人員的掛號、診斷處方管理、劃價收款及費用統(tǒng)計結(jié)算管理,同時對醫(yī)師、藥品、檢驗及病種進(jìn)行全面信息管理。參保單位分為企業(yè)和事業(yè),企業(yè)單位的職工到企業(yè)醫(yī)保管理中心參保,事業(yè)單位的職工到事業(yè)醫(yī)保管理中心參保。參保職工個人持IC卡到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保管理中心采用定額管理、按項目結(jié)算的方式進(jìn)行結(jié)算。
（3）應(yīng)用系統(tǒng)模塊功能介紹
系統(tǒng)包括兩大子系統(tǒng)：醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)。
醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)主要功能模塊如下：
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