電子病歷指導(dǎo)委員會
Electronic Health Record Steering Committee, EHR-SC
關(guān)于采納LOINC®標(biāo)準(zhǔn)的可行性分析報告
Feasiblility Report on Adoption of LOINC®
2007年2月27日
目錄
1. 前言 4
2. 可行性分析的目標(biāo)領(lǐng)域 5
2.1 目標(biāo)詞表領(lǐng)域 5
2.2 目標(biāo)詞表子領(lǐng)域 5
3. 標(biāo)準(zhǔn)剖析 6
3.1 標(biāo)準(zhǔn)概況 6
預(yù)期用途 6
語義模型 6
編碼方法 7
系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 8
3.2 內(nèi)容分析 8
概念粒度 8
術(shù)語數(shù)量 9
適用范圍 9
不適用范圍 10
外部資源 10
3.3 配套工具 10
單機(jī)版軟件工具 10
在線服務(wù) 10
3.4 實(shí)施要求 11
版權(quán)費(fèi)用 11
技術(shù)指導(dǎo) 11
系統(tǒng)要求 11
對照要求 11
實(shí)施時間框架 11
批準(zhǔn)、認(rèn)可與遵從性 12
3.5 資助與管理 13
基金資助 13
管理維護(hù) 13
4. 應(yīng)用現(xiàn)狀 14
4.1 美國現(xiàn)狀 14
4.2 國際趨勢 15
4.3 國內(nèi)現(xiàn)狀 15
5. 適用的目標(biāo)領(lǐng)域 16
5.1 適用的目標(biāo)領(lǐng)域及其子領(lǐng)域的劃分 16
5.2 不適用的領(lǐng)域 16
5.3 實(shí)施策略 16
5.4 臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的需求 16
6. 可行性分析的結(jié)論 18
致謝 19
1. 前言
在全國行業(yè)信息化的大背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急需努力實(shí)現(xiàn)對其所擁有衛(wèi)生信息的交流與共享。醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的這一交流與共享意義重大，將能改善病人安全、減少差錯率、降低管理成本，并有利于加強(qiáng)全國公共衛(wèi)生和災(zāi)害準(zhǔn)備方面的工作。為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生數(shù)據(jù)的交換與共享，就需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用相同的臨床詞表和信息傳輸方式。有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，他們就能在保持含義一致的情況下傳輸信息。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部及相互之間這種信息共享的實(shí)現(xiàn)，就意味著互操作性，即協(xié)同工作能力的實(shí)現(xiàn)。所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠采用統(tǒng)一的“語言”，將避免因轉(zhuǎn)換和重復(fù)錄入數(shù)據(jù)而付出高昂代價，從而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就能籍此在諸多方面高效率，高質(zhì)量地開展各種滿足具體需求的項目。目前，國內(nèi)外的許多研究和實(shí)踐都表明，標(biāo)準(zhǔn)所帶來的互操作性將使我們能夠共享通用的電子病歷，而這反過來又會極大地改善國家醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的質(zhì)量以及公眾的健康與安全。
當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生信息領(lǐng)域的一個共識就是，現(xiàn)在正是統(tǒng)一臨床詞表和消息傳輸標(biāo)準(zhǔn)的時候，而這將使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠構(gòu)建具有互操作性的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，更好地支持安全環(huán)境下的信息交換和共享。無疑，國家近來啟動的電子病歷工作將需要確定一整套臨床詞表和消息傳輸標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)確立，國家有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保健服務(wù)方面的決策將會顯著地得到加強(qiáng)和支持。
本報告將從醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目醫(yī)囑和結(jié)果的命名與編碼方面，就采用LOINC標(biāo)準(zhǔn)的問題，對該標(biāo)準(zhǔn)加以可行性分析，得出明確結(jié)論，并提交給全國電子病歷指導(dǎo)委員會（The National Electronic Health Records Steering Committee，EHR-SC）。
2. 可行性分析的目標(biāo)領(lǐng)域
2.1 目標(biāo)詞表領(lǐng)域
目標(biāo)詞表領(lǐng)域的通用名稱
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目醫(yī)囑概念（Laboratory Test Order Concepts）
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目結(jié)果概念（Laboratory Results Concepts）
目標(biāo)詞表標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期在全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的主要用途
作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目醫(yī)囑概念的命名與編碼標(biāo)準(zhǔn)。
作為實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目結(jié)果概念的命名與編碼標(biāo)準(zhǔn)。
2.2 目標(biāo)詞表子領(lǐng)域
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目醫(yī)囑概念子領(lǐng)域
領(lǐng)域/子領(lǐng)域 是否在本報告范圍之內(nèi)
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目概念的命名與編碼 是
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目組合概念的命名與編碼 是
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目概念的命名與編碼 是
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目組合概念的命名與編碼 是
基因與蛋白質(zhì)的命名與編碼 否
解剖學(xué)與生理學(xué)概念的命名與編碼 否
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目結(jié)果概念子領(lǐng)域
領(lǐng)域/子領(lǐng)域 是否在本報告范圍之內(nèi)
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目結(jié)果概念的命名與編碼 是
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目醫(yī)囑開立 否
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目結(jié)果取值概念的命名與編碼 否
3. 標(biāo)準(zhǔn)剖析
3.1 標(biāo)準(zhǔn)概況
LOINC®的全稱是Logical Observation Identifier Names and Codes，中文名稱為“邏輯觀測指標(biāo)標(biāo)識符命名與編碼系統(tǒng)（下文簡稱為LOINC）”。
LOINC是由美國一家基金會下設(shè)的醫(yī)療衛(wèi)生研究院于1995年發(fā)起和創(chuàng)建，并一直維護(hù)和更新至今的一項臨床詞表標(biāo)準(zhǔn)。LOINC數(shù)據(jù)庫提供了一套通用名稱和標(biāo)識碼，用于標(biāo)識實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目和臨床觀察指標(biāo)的醫(yī)囑和結(jié)果概念。LOINC代碼和名稱主要用于HL7等醫(yī)療信息交換標(biāo)準(zhǔn)消息之中的觀察指標(biāo)相關(guān)區(qū)段。
LOINC屬于一部前組型（先組型）術(shù)語系統(tǒng)。實(shí)際上，LOINC數(shù)據(jù)庫就是一個“通用的”主文件（Master File），其提供的是標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)項目名稱與代碼，其涵蓋了實(shí)際的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)主文件之中的絕大多數(shù)項目。
預(yù)期用途
當(dāng)前，臨床實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)和基于計算機(jī)的病歷系統(tǒng)（電子病歷系統(tǒng)）等各個醫(yī)療保健信息學(xué)子領(lǐng)域，都在采用現(xiàn)有的ASTM E1238、HL7、CEN TC251及DICOM觀測指標(biāo)結(jié)果報告消息標(biāo)準(zhǔn)。
LOINC旨在構(gòu)建這種條件下使用的通用標(biāo)識符（命名與代碼），特別是編制用于ORU HL7（HL7的2.x和3.0版，或ASTM 1238-949）消息中OBX區(qū)段的觀測指標(biāo)標(biāo)識符（Observation Identifier）字段（#3）、或者HL7和DICOM標(biāo)準(zhǔn)未來版本中的相應(yīng)字段結(jié)果取值編碼標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識符。在HL7中被標(biāo)記為“LN”的編碼系統(tǒng)就是LOINC代碼。這些通用標(biāo)識符的最終目的就是，通過其在各種通訊標(biāo)準(zhǔn)（消息傳輸標(biāo)準(zhǔn)）共存環(huán)境下的應(yīng)用，促進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)信息在不同計算處理環(huán)境之間的相互交換（交流與溝通）。
語義模型
LOINC概念的核心部分主要由一條代碼、六個概念定義軸（或者說，由六個數(shù)據(jù)庫字段的取值所共同組成的全稱，也就是LOINC概念的定義）以及簡稱等組成。每個LOINC概念均由若干條基本概念及其組合概念（LOINC Parts）組合而成。其中，每個基本概念又具有相應(yīng)的概念層次結(jié)構(gòu)及相應(yīng)的首選術(shù)語、同義詞和相關(guān)名稱。每條LOINC記錄都與唯一一種試驗(yàn)結(jié)果或套組（Panel，組合）相對應(yīng)。如下為LOINC的六個概念定義軸：
1) 成分（Component；或稱為分析物）：如鉀、血紅蛋白、丙型肝炎抗原。
2) 受檢屬性（Property）：如質(zhì)量濃度、酶的催化活性。
3) 時間特征（Timing）：也就是說，一項檢測指標(biāo)是某個時刻或短時間的觀測結(jié)果，還是在更長時間段內(nèi)的觀測結(jié)果，如24小時尿標(biāo)本。
4) 樣本類型（Sample）：如尿、靜脈血。
5) 標(biāo)尺類型（Scale）：即結(jié)果屬于定量型、等級型、名義型（如金黃色葡萄球菌），還是敘述型（如顯微鏡檢查的診斷意見）。
6) 方法（Method）：是指在獲得試驗(yàn)結(jié)果或其他觀測結(jié)果時所采用的方法。
LOINC這種命名實(shí)際上采用的是一種面分類方法（即上述六個面）。其命名原則詳細(xì)而明確，備有多個語種的用戶手冊。其中包括對基本概念和組合概念的命名。基本概念的命名遵循國際上公認(rèn)的相應(yīng)專業(yè)的命名方法和原則，如各種生物（細(xì)菌、真菌、病毒和動植物）和有機(jī)化合物的命名。
如前所述，LOINC作為一部前組型（先組型）術(shù)語系統(tǒng)，收錄新概念時所采用的方法是，事先利用基本概念，組合構(gòu)建出最終的LOINC概念，并加以編碼。這種方法避免了自由排列組合所造成的組合爆炸問題，以及隨之而來的概念組合之有效性或合理性的自動審核難題（如“頭發(fā)的骨折”）。下表顯示的是實(shí)驗(yàn)室LOINC各個定義軸（字段）實(shí)際上所采用的不同取值（基本概念或者組合概念）總數(shù)：
定義軸 實(shí)驗(yàn)室
成分 13988
屬性 81
時間 17
體系 252
標(biāo)尺 9
方法 430
如果允許用戶進(jìn)行自由組合（后組型），各個字段取值之間自由排列組合結(jié)果總數(shù)就是13988*81*17*252*9*430，即1.87846×1013；大約是18萬億個自由組合（不考慮各個字段取值排列組合的順序）。也就是說，需要用戶或者信息系統(tǒng)在將近如此之多的自由組合之中判斷究竟某個組合的有效性和實(shí)際含義。這些自由排列組合是LOINC實(shí)際收錄的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項目總數(shù)的5.5億倍（1.87846×1013÷33918 ≈ 5.5×108）。
此外，從2006年12月的2.19版起，開始新增來自Wikipedia等第三方的文本型概念定義。LOINC屬于第二代臨床術(shù)語系統(tǒng)，并未直接采用描述邏輯之類的形式化體系；其概念定義雖然具有一定程度的結(jié)構(gòu)化，但并不是嚴(yán)格的形式化定義。
編碼方法
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