遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南
（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）
（試行）
遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處
二○○五年七月
參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。
遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）
（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄
（總分：1000分）
一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁
（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）
（二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（20分）
（三） 人力資源管理（40分）
（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）
（五） 應(yīng)急管理（10分）
（六） 教育與科研管理（20分）
（七） 信息系統(tǒng)（20分）
（八） 財(cái)務(wù)管理（25分）
（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）……………………………………16頁
（一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（25分）
（二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）
（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）
（四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）
（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）
三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁
（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）
（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）
（三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（20分）
四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁
（一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）
（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）
（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）
（四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（30分）
五、醫(yī)院績(jī)效（90） …………………………………………………………52頁
（一） 社會(huì)效益（30分）
（二） 工作效率（40分）
（三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（20分）
附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指標(biāo)…………………54頁
一、醫(yī)院管理（200分）
項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法
（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）
（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（20）
（三）人力資源管理（40）
（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
（20）
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。
3、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。
6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
１、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。
２、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。
４、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
５、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。
6、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。
2、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。
3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。
4、聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
5、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。
6、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。
7、加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。
8、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
9、實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。
10、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。
3、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。
4、職能部門能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
1、有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。
2、醫(yī)院應(yīng)對(duì)職工實(shí)施繼續(xù)教育。
3、醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。
1、能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。
2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
4、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。
1、只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。
2、按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。
3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。
5、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
6、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。
1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。
4、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。
5、健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
6、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
8、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿意。 1、醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。
3、醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評(píng)審有提高。
4、醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。
5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范》。
1、應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計(jì)劃和管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。
2、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。
3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。
4、應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。
5、醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。
6、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞90%。
1、醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:1.05，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位比≥0.4: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱。
2、醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。
3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。
4、三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。
5、護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。
6、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。
7、根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)專科人才結(jié)構(gòu)合理，有長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)專科特色突出、效益明顯。
8、重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
9、有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和考評(píng)方法。
10、建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相關(guān)人員評(píng)價(jià)、聘用等管理工作，有切實(shí)可行的實(shí)施程序。
1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會(huì)等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實(shí)措施；各委員會(huì)工作有計(jì)劃，活動(dòng)有記錄，委員會(huì)成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。
2、設(shè)立質(zhì)控機(jī)構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)價(jià)；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。
3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對(duì)管理信息能及時(shí)收集、分析處理與報(bào)告；醫(yī)院對(duì)緊急、意外情況具有組織處理的能力。
4、處理醫(yī)療糾紛機(jī)構(gòu)明確、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時(shí)處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時(shí)整改。
1、建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機(jī)動(dòng)隊(duì)；制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。
2、負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。
3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時(shí)。
1、醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系；
教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。
2、職工繼續(xù)教育制度明確、有計(jì)劃及實(shí)施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。
3、醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。
1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號(hào)、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)信息管理，如醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計(jì)算機(jī)管理機(jī)構(gòu)及專職工程師。
2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費(fèi)用清楚，可以查詢。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實(shí)現(xiàn)信息共享。
4、計(jì)算機(jī)安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。
1、會(huì)計(jì)崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財(cái)產(chǎn)物資賬目；財(cái)務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級(jí)會(huì)計(jì)師資格。
2、按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表如實(shí)反映醫(yī)院的各項(xiàng)收支和往來款項(xiàng)；現(xiàn)金日記賬序時(shí)記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計(jì)提修購基金的正確性。
3、醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。
4、醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。
5、醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。
6、醫(yī)院獎(jiǎng)金分配符合國家政策，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。
7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費(fèi)項(xiàng)目、價(jià)格和計(jì)價(jià)符合國家收費(fèi)規(guī)定，價(jià)格調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范、準(zhǔn)確。
1、總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料保存完整。
2、建筑設(shè)計(jì)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)等符合要求。
3、基本建設(shè)項(xiàng)目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟槐４嬗型暾恼撟C、預(yù)算及監(jiān)測(cè)資料。
4、有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。
5、健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時(shí)；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。
6、對(duì)大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。
7、后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營(yíng)養(yǎng)部，配備專職營(yíng)養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。
8、醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時(shí)、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。 4
2 1、查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。
2、查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。3、查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。
4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng)查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。
5、抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。
6、隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。
1、核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。
2、查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等工作記錄。
3、查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。
4、檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。
5、查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。
6、隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。
1、實(shí)地考察，查閱資料。
2、查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。
3、檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊(cè)。
4、實(shí)地考察，檢查編制。
5、查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。
6、查人事檔案。
7、檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點(diǎn)專科服務(wù)效率和水平。
8、查閱重點(diǎn)學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級(jí)以上科研課題數(shù)；國家級(jí)刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)。
9、查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。
10、檢查制度、規(guī)劃及實(shí)施記錄。
1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會(huì)的工作職責(zé)、工作計(jì)劃、成員名冊(cè)及活動(dòng)記錄。
2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄。
3、查預(yù)警機(jī)制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。
4、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報(bào)、處理、整改記錄。
1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。
2、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。
3、檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。
1、查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。
2、查制度、計(jì)劃及實(shí)施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。
3、查制度及科研檔案資料；查獲獎(jiǎng)及發(fā)表論文情況。
1、實(shí)地考察。
2、實(shí)地考察，抽調(diào)計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存信息。
3、實(shí)地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號(hào)等部門。
4、查閱記錄，實(shí)地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗(yàn)備份文件。
1、實(shí)地考察財(cái)務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。
2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會(huì)計(jì)科目、會(huì)計(jì)賬簿的設(shè)置；抽取會(huì)計(jì)原始憑單，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)事項(xiàng)處理的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。
3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報(bào)表；對(duì)照財(cái)務(wù)決算報(bào)表，檢查執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)算情況。
4、檢查財(cái)產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報(bào)廢、調(diào)撥等管理制度；財(cái)會(huì)崗位出納、會(huì)計(jì)、主管會(huì)計(jì)、稽核崗位制度；報(bào)銷會(huì)計(jì)事項(xiàng)的手續(xù)制度。
5、查閱醫(yī)院會(huì)議記錄；查閱財(cái)務(wù)部門會(huì)計(jì)資料，對(duì)大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報(bào)批手續(xù)。
6、查閱相關(guān)資料；了解職工評(píng)價(jià)。
7、查閱醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。
1、查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實(shí)地考察醫(yī)院。
2、實(shí)地考察。
3、查閱資料，實(shí)地考察。
4、查看管理制度、論證報(bào)告及許可證。
5、查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實(shí)物。
6、查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報(bào)告。
7、查閱治療飲食處方和營(yíng)養(yǎng)查房記錄，核實(shí)就餐率，實(shí)地考察。
8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。
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