科研型電子病歷在神經內科的臨床應用
程焱① 鄒明① 梁浩① 胡亮②
①天津醫科大學總醫院神經內科，300052，天津市和平區鞍山道154 號
②上海力融信息技術有限公司，200070，上海市共和新路912 號云華科技大廈1106-1110
摘 要 近幾年隨著醫療信息化的發展，越來越多的醫院開始使用電子病歷系統來記錄患者在醫院中
的診療經過，電子病歷有規范臨床醫療、提高臨床工作效率等好處，但是這些電子病歷大多側重于臨
床醫療文書的電子化編輯及保存，而對臨床另外一個重要的工作——臨床科研沒有得到足夠的支持。
采用了現在的科研型電子病歷，簡單的介紹了該電子病歷的應用情況，希望能給臨床科研信息化提供
一定的借鑒。
關鍵詞 科研 電子病歷 語義元素 數據倉庫
1 概述
天津醫科大學總醫院神經內科是在我國神經科先驅者趙以成教授領導下始建。現在是神經病學博
士學位授權點、天津市重點學科，多次承擔國家級、省部級科研項目。我科一直以來非常重視臨床醫
療中的科研，而且常見的腦血管病病情重，容易復發，需要隨時進行隨訪，所以病歷資料對科研及醫
療工作至關重要，但是近年來醫院加強對歸檔病案的管理，病案室封存的病歷資料查找借閱困難；另
外患者的門診病歷由患者自行保管，造成患者門診隨訪資料的缺失。病例資料的收集困難極大影響了
我科科研工作的展開，亟需解決。電子病歷以電子化的方式記錄病例資料，病例錄入、查找方便，還
可提供病案質量控制等功能，特別是計算機強大的數據檢索及挖掘能力，符合我科的客觀需要，電子
病歷的建設成為當務之急。但是我院的全院電子病歷的建設還未提上日程，而且大多數全院電子病歷
只提供病例書寫及文書的生成功能，而我科最關心的科研檢索功能大多薄弱，不能滿足我科的需要，
所以希望能在市場上找到一個符合我科需要的科研專科電子病歷。
為此，2006 年底，我科針對科研專科電子病歷進行立項，委派人員全面負責電子病歷系統的考察
及實施等一系列的工作。結合我科室的自身的需要，確定了我科電子病歷項目的建設目標：該系統是
一個科室級專科臨床系統，它以專科電子病歷為核心，重點為科室的科研工作，特別是回顧性研究工
作提供幫助和便利。與全院級的電子病歷系統不同，目標并不是電子化的方式記錄完整的臨床活動、
完善醫院工作流程、管理醫療文書等管理職能，而是有目的性地選取某些病人為目標對象，有選擇性
地記錄與科研相關的臨床活動，記錄的數據需要事先經過嚴謹的分類和標準化處理，確保數據的語義
一致性和標準，保證采集的臨床數據能夠為相關科研分析提供基礎的臨床數據。
2007 年6 月，我科經過層層篩選，考察了多家電子病歷廠家的產品后，通過對產品功能、技術、
售后等多因素的綜合評比，最后選擇了現在的科研型電子病歷，其產品提出了醫學數據經過標準化語
義定義，形成臨床數據元素倉庫的理念，結合目前流行的XML 結構化存儲醫學數據的技術，能夠實現
專科數據的全結構化，形成醫學數據元素倉庫及數據挖掘的功能，充分的滿足我科的需要，經過兩個
月的準備工作，8 月開始在全科推廣使用。
2 數據采集功能
計算機進行數據分析要求電子病歷能夠提供結構化的數據，信息的結構化是指將自然語言表達的
信息分解為一組具有特定含義且內容規范的元素表示。我科的電子病歷采用經過標準化語義定義，形
成臨床數據元素倉庫，然后將“倉庫”中的元素按照臨床需要，根據結構關系組織成一個一個的數據
采集模板：“現病史”、“既往史”、“家族史”、“神經專科檢查”等。因為臨床上有些概念即某些數據元
素是可在多處復用的，所以這樣減少了真正存儲下來的數據節點，加快了系統速度，極大減少了數據
檢索時需要處理的冗余數據。
神經內科日常工作中會用到一些的醫學評分量表，評分量表是針對患者的病情變化進行客觀評定
的重要手段，對臨床及科研來說至關重要，但是如何來進行標準、準確、客觀的評定則是難點。科研
電子病歷系統上線以后，其內置了大量神經科評分量表，醫師選擇一個需要進行評定的量表后，按照
量表設計的每個單項來對患者進行逐項的評定，全部評定完畢后，系統自動計算出該量表評分的結果。
這樣就杜絕了醫師不按照評定原則進行評定的可能，而且針對各個量表都會有相關的提示，幫助醫師
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