寶慶大唐青春坊電子病歷說明

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寶慶大唐青春坊電子病歷說明

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寶慶大唐青春坊電子病歷說明
1.電子病歷是就診的依據(jù)，務(wù)請認真、準確、詳細填寫。此頁可由患者或其親屬填寫，病情、病因等欄中的小格，如有請用“√”號表示，其它欄目請按要求填寫；符合相關(guān)癥狀的請直接選擇,其他未列舉的癥狀,請補充說明。單位或住址務(wù)必在通信地址欄內(nèi)填寫準確。
2.本電子表單將直接提交給寶慶大唐客服部，我們承諾為患者保密。有條件上網(wǎng)的朋友請將此電子病歷登記表下載或打印給不方便上網(wǎng)、而有皮膚問題的親友。
3.請務(wù)必提交清晰的面部照片和舌像照片，以利于我們的專家做準確診斷。
4.由于寶慶大唐青春坊在線電子病歷提交量較大，為提高專家應(yīng)診效率，我們對填寫不完整或信息不全的電子病歷將不予回復(fù)。敬請諒解！
姓　　名：
性　　別：  男  女

生　　日：年-月-日 (正確格式：1960-8-9)
職　　業(yè)：
電子郵件：
通信地址：郵編：
電　　話：
聯(lián) 系人：
________________________________________
◆皮膚類型
中型混合型干性缺油油性缺水油性偏油暗瘡性敏感性　　

◆皮膚狀態(tài)
嬌嫩幼滑潔白蒼白經(jīng)潤晶瑩活力松弛暗晦
彈性雀斑黑斑無光澤黑頭多黑頭多面色黃角質(zhì)層厚
毛孔粗大

◆鼻子情況
黑頭多大黑頭小黑頭多暗瘡多油脂粉刺毛也略粗毛孔粗大深淺雀斑有白頭粉刺有暗瘡疤洞有點暗瘡深淺黑斑有黑粉刺油脂

◆面頰情況黑頭
酒米多油脂毛孔粗大有暗瘡疤洞粉刺暗瘡有暗瘡印深淺雀斑

◆下巴位置
粉刺黑頭酒米有暗瘡疤洞暗瘡  暗瘡印深淺雀斑

◆面部情況
笑紋雙眼皮單雙眼皮淺魚尾紋深魚尾紋深橫皺紋橫幼皺紋松弛單眼皮脂肪過多脂肪略多上眼肚很黑下眼肚很黑下眼肚略黑美麗緊實架子皺紋

◆額頭情況
粉刺酒米暗瘡油脂淺皺紋深皺紋淺深雀斑暗瘡印黑頭暗瘡疤洞

◆嘴角四周
肌肉緊結(jié) 皮膚豐腴美麗肌肉松弛嚴重雙下巴少少雙下巴過粗過胖皮膚已無彈力

最近半年曾使用化妝品
對何種化妝品過敏
是否患有疾病
曾到何處治療過?診斷結(jié)論如何?治療多長時間?療效如何？

附加面部照片：

附加舌像照片：

　

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