省衛生廳關于印發《江蘇省實施
〈電子病歷基本規范（試行）〉細則》的通知
蘇衛醫〔2010〕57號
各市衛生局，廳直屬有關醫院：
為貫徹落實衛生部《電子病歷基本規范（試行）》，加強我省醫療機構電子病歷管理，規范電子病歷使用，促進醫療機構信息化建設，我廳組織制定了《江蘇省實施〈電子病歷基本規范（試行）〉細則》，現印發給你們，請遵照執行。
二○一○年五月二十七日
抄送：無錫市醫管中心，中大醫院、江大附院、省口腔醫院，江蘇盛澤醫院，省醫院協會。
附件：
江蘇省實施《電子病歷基本規范（試行）》細則
第一章 總 則
第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，維護醫患雙方合法權益，根據衛生部《電子病歷基本規范（試行）》、《病歷書寫基本規范》等，制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于全省醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。
電子病歷系統是基于網絡應用的臨床信息系統。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細則所稱的電子病歷。
第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。
第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統按年歷、月歷、日歷設定并自動生成，使用阿拉伯數字記錄，記錄時間應當采用24小時制。年份應設定為4位數，月、日設定為2位數，時間設定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時間”。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》及省衛生廳《病歷書寫規范》執行，使用衛生部和省衛生廳統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經常更換密碼。
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