遠程醫(yī)療會診申請表

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遠程醫(yī)療會診申請表
（一）
編號：
申請會診醫(yī) 院：申請科室：
主管醫(yī)生：邀請會診專科及時間：
申請醫(yī)院電話：傳真號：郵編：
病人姓名：性別：年齡：職業(yè)：

一、病歷摘要（包括病人的主訴、現(xiàn)病史、既往病史和體征）：

二、化驗（項目、日期）結(jié)果：



（二）

三、影像檢查情況（項目、日期）：

四、其他檢查報告（心電圖、腦電圖、B超等）

五、診斷及依據(jù)：

六、治療情況簡介（包括藥物、劑量、療程和病情變化等）：

七、會診目的

八、申請時間：                                  希望安排會診的時間：

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