山東省農村居民健康檔案管理服務規范
一、服務對象
轄區內常住農村居民。
二、服務內容
鄉鎮衛生院、村衛生室負責為其直接服務的農村人口建立農村居民健康檔案，主要包括以下內容：
（一）農村居民健康檔案的內容
農村居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5.在農村居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。
（二）農村居民健康檔案的建立
鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構負責向轄區內農村居民提供建立健康檔案服務。
1.轄區農村居民到鄉鎮衛生院、村衛生室接受服務時，由醫務人員負責為其建立農村居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放農村居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室組織醫務人員為農村居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和衛生服務需要填寫相應記錄。
3.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入農村居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。有條件的地區錄入計算機，建立電子化健康檔案。
（三）農村居民健康檔案的使用
1.已建檔農村居民到鄉鎮衛生院、村衛生室復診時，應持農村居民健康檔案信息卡，在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。
2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。
3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。
4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。
5.建立農村居民健康檔案可與新型農村合作醫療工作相結合。
（四）健康檔案服務要求
（1）提供建立農村居民健康檔案服務的機構必須配備專（兼）職管理人員，接受過本項目組織的培訓，并成績合格。應制定本單位農村居民健康檔案管理制度，并嚴格執行。
（2）健康檔案管理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全；電子健康檔案要建立數據備份，安裝防火墻。
（3）基層醫療衛生機構應使用多途徑的信息采集方式建立農村居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續性。
（4）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。
（5）農村居民健康檔案統一編碼，采用18位編碼制，包括16位家庭檔案碼和2位個人檔案編碼。其中，以國家統一的行政區劃編碼（前6位），鄉鎮和街道（7、8位），村（居）委會（9、10、11位），村（居）委會為方便管理自行劃分的片區（12位）和家庭編號（13、14、15、16位）、個人編號（17、18位）編制農村居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔農村居民的身份證號作為統一的身份識別碼。
（6）遵照國家有關專項技術規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范，基礎內容無缺失。
（7）健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案，其它機構或個人需要使用健康檔案時，必須向健康檔案管理機構提出書面申請，管理機構批準并經本人或其監護人同意后，方可使用。
（8）農村居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，醫療保健機構撤銷、合并等，必須將所保存的健康檔案交轄區縣(區、市)衛生行政部門，或縣(區、市)衛生行政部門指定的醫療保健機構，拒不執行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。
（五）逐步實現農村居民健康檔案管理信息化
建設覆蓋全省的健康檔案管理信息網絡。參照國家有關標準，開發農村居民健康檔案信息管理軟件，全省統一使用，提高農村居民健康檔案信息管理水平，為醫學研究、科學決策等提供服務。2011年，建成覆蓋全省的計算機網絡平臺，全省農村居民健康檔案管理基本實現信息化。
三、服務流程
（一）確定建檔對象流程圖
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