三級綜合醫院評審標準細則
（2011年版）
為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，我部印發了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發〔2011〕33號）。為進一步解讀評審標準，為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，醫院開展自我監管與質量改進提供依據，制定本細則。
一、本標準適用范圍
《三級綜合醫院評審標準細則（2011年版）》適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。
本標準共設置7章73節380條標準與監測指標。
第一章至第六章共67節344條標準，用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條目”，共50條。
第七章共6節36條監測指標，用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。在第三節中帶“☆”標記的指標，為特定（單）病種之“核心指標”，共29條。
二、標準的項目分類
（一）基本標準
適用于所有三級綜合醫院。
（二）核心條目
為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核心條目”，帶有★標志。
（三）可選項目
主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。
第一章至第六章各章節的條款分布見表1。
表1 第一章至第六章各章節的條款分布
名稱 章 節 標準條款 核心條目（重點★）
第一章 堅持醫院公益性 1 6 31 5
第二章 醫院服務 1 8 33 5
第三章 患者安全 1 10 25 4
第四章 醫療質量安全管理與持續改進 1 27 165 27
第五章 護理管理與質量持續改進 1 5 30 3
第六章 醫院管理 1 11 60 6
合計 6 67 344 50
三、評審結果表達的方式
（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。
Ａ-優秀
Ｂ-良好
Ｃ-合格
Ｄ-不合格
Ｅ-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。
判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。
（二）標準條款的性質結果
評分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。
由于標準條款的性質不同，結果表達如表2
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